제목 [칼럼] 미청구 분업 예외지역 약국, 업무정지 이유
등록일 2020-09-14 첨부파일 없음 작성자 팜베이스 조회수 192

요양기관은 환자에 대하여 진료를 행하고 이에 대한 정당한 요양급여비용을 청구하기 위해서는 국민건강보험법 제47조의 절차에 따라, 국민건강보험공단에 청구 관계 서류를 갖추어 요양급여비용을 청구하여야 하고, 이를 받은 공단은 건강보험심사평가원에 심사청구를 하고 이에 대한 결과를 토대로 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 구조입니다.

요양급여비용을 청구하는 과정에서 요양급여기준에 부합하는 청구를 하여야 하며 요양급여기준에 부합하는 청구란 관계 서류를 해당 법령에 부합하게 작성하여 청구하는 것을 말합니다. 그렇다면, 요양급여비용 청구과정이 종료되고 요양급여비용을 정산받으면 요양기관은 이로써 청구서류 등 관계서류를 보존할 필요성이 없어지게 되는 것일까요?

당연히 그렇지 않습니다. 국민건강보험법 제96조의2에서는 요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령을 정하는 바에 따라 동법 제47의 청구 관계 서류를 보존해야하고, 의료급여법 제11조의2에서도 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 같은 법 제11조에 따른 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 합니다.

관계 서류보존의무는 요양기관의 의무 중 매우 중요한 부분입니다. 구체적으로 후술하겠지만 요양급여비용 및 사후관리 등을 확인하기 위해서 필요하고, 요양급여 수진자의 신체에 관한 사항 등 민감한 정보를 내포하고 있으므로, 이러한 서류를 국민의 건강과도 직결되는 부분에 있어 매우 중요합니다.

보건복지부장관은 국민건강보험법 제97조 제2항에 의해 요양기관으로 하여금 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있습니다. 즉, 위 관계 공무원이 현지조사 등을 실행하면서 해당 요양기관으로 하여금 위 서류 제출을 요구할 수 있습니다. 만약 위 제출명령을 위반할 경우 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호에 의하여 보건복지부장관은 관계 서류 제출명령 위반 기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있습니다.

마찬가지로 의료급여법에서도 위와 같은 사항을 규정하고 있는데, 의료급여법 제32조에서도 보건복지부장관은 의료급여기관에 대하여 진료·약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있습니다. 위와 같은 서류 제출명령을 받은 경우에 이러한 명령에 따르지 않은 경우 동법 제28조에 의하여 보건복지부장관은 1년의 범위를 정하여 의료급여기관의 업무정지처분을 할 수 있습니다.

위 규정들에 따라 요양기관은 관계서류를 5년간 보존해야 함은 명백하고 이러한 서류는 국민건강보험법 시행규칙 제58조에 규정되어 있는데 이러한 서류에는 ① 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서 ② 약제·치료재료, 그 밖의 요양급여의 구성 요소의 구입에 관한 서류 ③ 개인별 투약기록 및 처방전(약국 및 희귀의약품센터의 경우에만 해당함) ④ 그 밖에 간호관리 등급료의 산정자료 등 요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 ⑤ 제1호부터 제4호까지의 서류 등을 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저장하고 있는 경우에 해당 자료를 말합니다. 의료급여법 시행규칙 제11조에서도 서류의 종류에 대해 규정하고 있는데, 특히 눈여겨보아야 할 자료는 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담금수납대장입니다.

본인부담금수납대장의 경우에는 급여비용을 청구하기 위하여 본인부담금을 정상적으로 수령했는지를 확인하기 위해 꼭 필요합니다. 즉, 환자에게 비급여비용으로 진료비용을 수령했음에도 요양급여비용을 청구하여 이중청구의 문제가 발생하고 이로 인해 부당이득으로 산정되어 업무정지 등의 처분을 받을 수 있는 경우가 있습니다. 따라서, 요양기관은 반드시 본인부담금수납대장을 수기 내지는 전자기록으로 보관하고 어떤 결제수단으로 수납하였는지 그리고 얼마를 수납하였는지를 확인할 수 있도록 준비하여야 합니다.

요양기관이 건강보험심사평가원으로부터 보고와 검사의 수단으로 관계 서류 제출명령을 받았을 경우 법률에서 규정하고 있는 관계 서류를 구비하여 제출하여야합니다. 설령 해당 관계 서류를 작성한 적이 없어 서류의 존재자체가 성립하지 않아 서류를 제출하지 못한다고 하더라도 고의로 서류 제출을 거부한 것 뿐만 아니라 이 역시 서류 제출명령 위반으로 보아 국민건강보험법상 업무정지 등의 처분을 받을 수 있습니다. 그 이유는 요양기관의 경우 일반적으로 관계서류 작성·보존 의무가 있다는 사실을 충분히 인지하였을 가능성이 크고, 요양기관을 운영하는 시점부터 관계서류를 작성·보존하지 않은 경우보다 특별한 사정으로 작성·보존하고 있다가 후에 작성·보존 의무를 다하지 않은 경우가 많기 때문입니다.

이와 관련하여 고등법원 제5행정부는 A약국이 보건복지부 장관을 상대로 제기한 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분 취소 소송(2015누48367)에서 1년 업무정지 처분이 적법하다는 판결을 내린 바 있습니다. 간략히 소개를 하면, 의약분업 예외지역에 문을 연 A약국은 스테로이드 공급실적이 연간 20만 개에 달할 정도로 매출 규모에서 상위권으로, 약사 2명에 직원 1명이 근무할 정도로 상당히 큰 규모였습니다.

보건복지부는 위 약국을 대상으로 현지조사를 통해 ① 처방전 없이 전문의약품 성인기준 5일분 이상 초과 판매 여부 ② 처방전 없이 향정신성의약품·한외마약·오남용 우려 의약품 판매 여부 ③ 처방전을 조제일로부터 2년 간 보존했는지 여부 ④ 조제기록부 작성 및 5년 보존 여부 ⑤ 특정의약품 취급 또는 의약분업 예외지역 표시·광고 여부 ⑥ 기타 위반 약사법 여부 등을 점검했습니다.

그 결과 현지조사기간(2013년 5월 1일∼2013년 10월 31일) 동안 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 실적도 없었으며, 환자가 전액 약제비를 부담하는 형태로 운영했고, 6개월 동안 4302만원의 의약품을 공급받았으며, 이중 전문의약품을 비롯한 급여대상 의약품이 2937만원으로 파악됐으나, 관계서류인 본인부담수납대장을 작성하지 않았고, 조제기록부도 일부만 작성한 것으로 드러났습니다.

A약국은 재판에서 요양급여 비용을 청구 하지 않았으므로 조제기록부 일부 외에 나머지 서류는 작성하지 않았다고 주장하였으나, 재판부는 요양급여비용이나 의료급여비용 청구 여부와 관계없이 환자에게 계산서·영수증을 발급해야 하고, 정해진 기간 동안 부본을 보존하거나 이를 갈음할 본인부담금수납대장을 작성해 보존해야 하며, 조제내용·복약지도 등이 기재된 조제기록부를 작성해 정해진 기간 동안 보존해야 함에도 어떠한 서류도 작성하지 않았다는 것은 믿기 어렵다고 지적하면서 원고의 청구를 기각한 사례입니다.

서류 보존의무를 입법화한 취지는 관계서류 작성 및 보존을 통하여 요양기관과 환자, 국민건강보험공단 또는 보장기관 간에 조제내역 및 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고, 요양기관의 급여비용 허위·부당청구 여부 등 판단의 근거자료를 제공함으로써 해당 요양기관에 대한 업무정지 처분 등 사후적인 통제 및 감독을 가능하게 하여, 궁극적으로는 급여비용 및 임의비급여처리, 의약품의 오조제나 과잉조제를 방지하는 등 국민건강보험 및 의료급여의 재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하고자 한 것입니다.

결국, 관계 서류 작성 및 보존의무는 법령상 규정된 의무이므로 진료행위를 한 후 발생되는 제반사항들을 관계 서류에 작성하고 5년간 반드시 보관하여야 합니다. 실제로 행정청의 위와 같은 제출명령을 받았을 경우 설령 제출명령을 고의로 회피한 것이 아니더라도 과실로 인해 보관하지 않았다면 이 역시 자료미제출로 관계 법령에 의하여 처분을 받는 위험에 빠질 수도 있습니다. 따라서, 요양기관에서는 진료행위가 이루어진 후 반드시 관계 서류가 구비되어 있는지, 보존기간 동안 보존이 이루어지고 있는지를 점검하여 추후에 발생할 수 있는 문제에 대하여 미연에 방지해야 할 필요성이 있습니다.

 

 

출처: 데일리팜

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